Pani Tusia
Moderator
licq:6060
|
| отправлено: 05-11-2006 16:37:34 | |
инфо • правка • ссылка • сообщить модератору |
Продолжая "лечебную" тему, предлагаю рассмотреть и этот вопрос.
Ниже привожу в сокращении (убрала конкретные рекомендации по назначению антибиотиков) статью профессора Н. В. Белобородовой ("Детский Доктор" № 4'99). Статья для врачей, но написана доступным языком.
Наиболее распространенными заболеваниями у детей, как известно, являются заболевания носоглотки и верхних дыхательных путей (отит, сипусит, фарингит, бронхит, пневмония), а также инфекции кожи и мягких тканей. В связи с этим особое внимание должно быть уделено рациональному применению антибиотиков, так как они являются этиотропными препаратами и назначаются наиболее часто. Правильный выбор антибиотика определяет эффективность лечения, элиминацию (уничтожение) возбудителя и быстроту выздоровления.
Не секрет, что болезненность инъекции антибиотиков относится к факторам, травмирующим неустойчивую и ранимую психику малыша. В дальнейшем это может обусловить ряд нежелательных особенностей поведения "трудного ребенка". Большинство наших малышей помимо всех неприятностей, связанных с болезнями, обречены уже с самого раннего детства на испытание сомнительного "удовольствия" от внутримышечных инъекций. В то же время эта процедура настолько болезненна, что даже многие взрослые мужчины с трудом на нее соглашаются, а некоторые отказываются вообще.
Между тем у маленького ребенка никто не спрашивает, согласен ли он лечиться таким образом. Защитить малыша не могут и любящие родители, так как они абсолютно беспомощны перед аргументами участкового педиатра, такими как: ребенок заболел повторно, он ослаблен, температура высокая, таблетки не помогают, показаны инъекции антибиотика. Иногда даже создается впечатление, что не важно, какой антибиотик применять, - главное, чтобы в инъекциях, так как это надежно и эффективно!
Мы должны признать, что находимся в плену у давным-давно сформировавшихся представлений, которые сегодня абсолютно не соответствуют реальности. Одновременно мы вводим в заблуждение родителей, ослепленных страхом за ребенка и практически не имеющих права голоса. Не пользуемся ли мы беспомощностью маленьких страдальцев, у которых нет иных аргументов, кроме огромных глаз, заполненных слезами? Мы нынуждены их обманывать ("Не будет больно!"). Вот они и вырастают запуганными, недоверчивыми, сжимающимися в комочек при одном только виде белого халата. Разве может быть добром то, что больно?! А ведь это не только больно, но еще и небезопасно. Постинъекционные инфильтраты и абсцессы сегодня выглядят безобидными осложнениями по сравнению с трансинфузионными инфекциями - гепатитом, СПИДом и др.
Безусловно, всем этим можно было бы пренебречь, если бы цель оправдывала наши действия, Однако это не так. Приведем всего два наиболее распространенных заблуждения.
1. Серьезную инфекцию можно вылечить только инъекциями. Но эффект лечения зависит не от способа введения препарата, а от спектра его активности и соответствия особенностям возбудителя.
2. При внутримышечном введении препарат действует эффективнее. Это заявление было справедливо много лет назад, до появления современных пероральных детских форм антибиотиков с всасываемостью до 90-95%. Многочисленными исследованиями и клиническим опытом доказано, что при приеме внутрь современные антибиотики создают достаточно высокие концентрации во всех тканях и органах, многократно перекрывая минимальные подавляющие концентрации для основных патогенов. Таким образом, по фармакокинетическим параметрам они не уступают инъекционным формам, зато по спектру действия имеют существенные преимущества в отношении многих современных возбудителей.
Кроме того, ряд препаратов, показанных в том числе при пневмонии, существует вообще только в пероральной форме (например, новые макролиды - азитромицин, рокситромицин и др.) и с успехом применяются во всем мире. Более того, в подавляющем большинстве западноевропейских стран инъекции в амбулаторной практике - крайняя редкость. Инъекции на дому касаются лишь серьезных заболеваний, которые долечиваются амбулаторно после предшествующей госпитализации (например, бактериального эндокардита и др.). Что касается инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов, тем более у детей, то при лечении применяются только пероральные антибактериальные препараты, в том числе и в условиях стационара. В наиболее тяжелых случаях у детей, госпитализированных в состоянии выраженной интоксикации, отказывающихся от еды, при неукротимой рвоте применяют принцип ступенчатой терапии, когда на 2-3 дня назначается инфузионная внутривенная терапия, более щадящая, чем внутримышечная, а затем, по мере стабилизации состояния, - детские пероральные формы антибиотика. Тем самым избегают неоправданного стресса и никому не нужной боли.
А что у нас? По данным выборочного исследования, в Москве инъекции антибиотиков назначаются детям в 56% случаев при бронхите, в 90-100% случаев при пневмонии. В стационаре при лечении инфекций ЛОР-органов у маленьких детей также преобладают инъекционные антибиотики (до 80-90%).
Нельзя не сказать и о еще более опасной тенденции, характеризующей отечественную практику амбулаторной антибиотикотерапии. Кроме широкого использования инъекций часто назначаются инъекционно антибиотики, не предназначенные для лечения инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов. Более того, не просто не показанные, но и запрещенные! Речь идет, прежде всего, о двух препаратах - гентамицине и линкомицине.
Общеизвестно, что аминогликозиды предназначены для лечения грамотрицательных инфекций в условиях стационара под тщательным лабораторным контролем в связи с потенциальной ото- и нефротоксичностью, а у нас гентамицин нередко назначает участковый педиатр. При этом не учитывается, что гентамицин (как и все остальные аминогликозиды) не включает в спектр своей активности пневмококки. Поэтому он никогда и нигде не предлагался как препарат для лечения амбулаторных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов.
Линкомицин - препарат с очень узкими показаниями и невысокой эффективностью - должен назначаться в стационаре лишь в случае микробиологически подтвержденной чувствительности к нему выделенного возбудителя, в частности стафилококка, и не подходит для амбулаторной практики, где лечение всегда проводится эмпирически.
Понять, почему многие российские педиатры назначают детям гентамицин и линкомицин на дому несложно: врачи предпочитают инъекции пероральным препаратам, так как обеспечить правильную кратность введения бета-лактамных антибиотиков (пенициллинов или цефалоспоринов) 3-4 раза в день амбулаторно невозможно из-за организационных трудностей. На Западе считают неоправданной расточительностью, чтобы процедурная медсестра 4 раза в день посещала пациента на дому и делала инъекции. Нам для детей ничего не жалко, но медсестер не хватает. Педиатры пришли к компромиссному решению: назначать инъекции тех антибиотиков, которые можно вводить всего 2 раза в день, т.е. линкомицина и гентамицина. В результате проигрывает ребенок: ему больно, а лечение малоэффективно и небезопасно.
Почему же у нас сложилась такая порочная практика, когда дети с раннего возраста не только получают болезненные и ненужные инъекции, но и антибиотики им вводят не те, которые нужно и можно? Причина, по-видимому, в том, что у нас в стране политика антибиотикотерапии, в том числе в амбулаторной педиатрии, всегда складывалась стихийно, в годы лекарственного дефицита, и законодательно никем не регулировалась. В западных странах в отличие от России существуют и постоянно обновляются документы, регламентирующие правила антибиотикотерапии.
Дорогие педиатры! Давайте оставим все проблемы в прошлом и констатируем тот факт, что сегодня наши маленькие пациенты живут в новой России, в новых условиях, где мы не можем пожаловаться на недостаток информации или недостаток лекарств. Теперь у нас есть все условия и возможности лечить детей не хуже, чем за рубежом. На отечественном рынке представлены антибиотики и европейских, и американских фармацевтических компаний. Остается только отказаться от старого представления о преимуществах инъекций и в каждом конкретном случае сделать правильный выбор детской формы перорального препарата. Актуальность изложенной проблемы не вызывает сомнений, так как нерациональная антибиотикотерапия неблагоприятно отражается на состоянии здоровья детей и дальнейшем их развитии. Поэтому в 1998 г. на базе Детской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова (главный врач Г.И. Лукин) по инициативе отдела медицинской помощи детям и матерям (начальник отдела В.А. Прошин) Комитета здравоохранения Москвы создан Кабинет рациональной антибиотикотерапии.
Первоочередная задача Кабинета - оптимизация антибактериальной терапии в амбулаторной педиатрической практике. Было предложено запретить участковым педиатрам использовать инъекции гентамицина и линкомицина. Кроме того, разработаны методические указания, ориентированные на эффективные и безопасные пероральные антибиотики при инфекциях дыхательных путей и ЛОР-органов у детей.
Необходимо отметить, что внедрение предложенных рекомендаций сулит не только детскую благодарность, но и существенные выгоды в экономическом отношении. Зарубежные работы и наши рандомизированные сравнительные исследования, проведенные в реальных российских условиях, доказали, что применение на первый взгляд более дорогих импортных препаратов (современных макролидов, пероральных цефалоспоринов, "защищенных" пенициллинов) в конечном итоге дает существенный экономический эффект за счет качества лечения, сокращения длительности курсов, отсутствия дополнительных расходов, связанных с инъекциями, госпитализацией, осложнениями и т.п. При правильном целенаправленном назначении пероральных препаратов по сравнению с традиционными парентеральными (в условиях стационара) экономия достигает 15-25%.
Таким образом, в настоящее время существует реальная возможность практически полностью отказаться от инъекций антибиотиков в амбулаторных условиях в связи с широким выбором пероральных детских форм современных антибиотиков, которые в большинстве случаев эффективнее традиционных парентеральных. В стационаре современным щадящим режимом для детей следует считать так называемую ступенчатую терапию, когда в первые дни при тяжелом состоянии ребенка ему назначается инъекционный антибиотик, а через 2-3 дня переходят на пероральную детскую форму препарата. |
|
| IP |
|
Pani Tusia
Moderator
licq:6060
|
| отправлено: 05-11-2006 16:40:11 | |
инфо • правка • ссылка • сообщить модератору |
Комаровский об уколах (отрывок для тех, у кого нет Интернета или книжки):
Как-то уж так повелось, что лечение с помощью уколов общественное мнение однозначно рассматривает как более эффективное, в сравнении с микстурами и таблетками. Кстати, именно с инъекциями часто связана потребность в госпитализации - ну что это за лечение в больнице, если не поставить несколько капельниц - таблетки ведь можно и дома глотать.
В то же время, с любыми уколами связан целый ряд опасностей, осложнений и неприятностей. И иглы, и шприцы, и лекарства, и инъекции делают люди. Люди могут ошибаться. От ошибок никто не застрахован, но кое-какая информация может оказаться совсем не лишней.
1. Уколы - неприятно, больно, страшно.
2. Лечится уколами всегда дороже, чем таблетками. При этом речь идет не только о непосредственной цене конкретного лекарства, но и о резко увеличивающихся затратах на оплату труда медицинских работников (теоретически, наличие бесплатного государственного здравоохранения делает этот пункт для конкретного человека не актуальным).
3. Риск заноса инфекции - если, к примеру, стафилококк может попасть в организм человека как угодно (и через рот, и воздушно-капельным путем, и при инъекциях), то целый ряд болезнетворных микроорганизмов передаются только через кровь, а самые известные среди них - вирусный гепатит В и СПИД. Понятно, что первооснова этих болезней - человеческий фактор - нарушения стерильности при проведении инъекций, недостаточное обследование доноров при производстве препаратов, которые делаются из крови.
4. "Технические" осложнения - ввели "не туда" или "не то" (нечаянно, отвлеклись, не получилось, так получилось).
5. Местные реакции тканей, от красноты и болезненности в месте инъекции, до абсцессов, которые потом вскрывают.
6. Непосредственные общие реакции на введения - могут быть связаны со специфическим или побочным действием конкретного препарата (например, "горячий укол" хлористого кальция) и часто бывают очень неприятными.
7. Аллергические реакции - не редкость и при приеме таблеток, но лекарство, введенное инъекционно, вызывает реакцию более сильную и более быструю, вплоть до самого страшного варианта аллергии - анафилактического шока.
С учетом семи перечисленных пунктов становится понятной наметившаяся во всем мире тенденция к тому, чтобы максимально ограничить количество инъекций. Лучшие фармакологи ведущих фирм видят свою задачу в том, чтобы создать препараты быстро и эффективно действующие при приеме через рот. Полностью отказаться от инъекций вряд ли удастся, особенно при лечении неотложных состояний, но свести к минимуму количество, предельно сузить показания - это задача вполне посильная.
К огромному сожалению, главным фактором, часто не позволяющим отказаться от ненужных уколов, является общественное мнение, образ мышления конкретного рядового нашего соотечественника.
Примеры народной мудрости: "уколы лучше, чем таблетки", "врач который не назначил уколы, лечить не умеет", "приехала скорая - даже ничего не укололи", "наш невропатолог очень невнимательный - пошла к нему на прием, так он даже витамины поколоть не назначил".
Врач, хочет, чтоб его любили, уважали и ценили. Если для любви и уважения следует назначить капельницу - удержаться от соблазна очень тяжело.
Если врач приписал уколы и не помогло - значит не судьба... Если врач назначил таблетки и не помогло - значит надо было уколы назначать. Только так, и не иначе.
Кому охота доказывать, что современные антибиотики позволяют 80 - 90% воспалений легких вылечить без инъекций; что витамины группы В прекрасно всасываются из кишечника, и колоть их следует только тогда, когда кишечник не работает; что ни в одном современном зарубежном справочнике нет указаний на то, что глюконат кальция следует вводить в/м; что любимый народом "Гемодез" уже давно нигде в мире не производят.
Особенно остро стоит проблема инъекций применительно к детям. Именно уколами детей пугают и именно про уколы начинают говорить с врачом в тех случаях, когда назначенные внутрь лекарства не приносят мгновенного облегчения.
Благодаря детскому "не хочу" появились и появляются современные лекарства с приятным вкусом - в виде суспензий, капель, сиропов, жвачек, "сосательных" конфет - лишь бы согласились, лишь бы не причинять ребенку ненужную боль.
В то же время, успехи современной фармакологии не являются достоянием широких народных масс и, передающуюся от поколения к поколению веру в чудодейственные уколы, очень трудно поколебать. А у замотанного писаниной, запуганного начальством и уставшего от бытовых проблем врача нет ни сил, ни времени, ни желания проводить разъяснительную работу, которая, к тому же, часто оказывается безрезультатной. Поэтому, диагностировав воспаление легких, врач с легким сердцем назначит уколы.
Нельзя не отметить, что вера больного, его убежденность в правильности лечения, его доверие к врачу - важнейшие ступеньки на пути к выздоровлению. И, как это ни парадоксально, но инъекции очень часто вызывают не только боль, но и формируют благоприятный психоэмоциональный фон, способствуя большей эффективности терапии (как тут не позавидовать американцам, у которых на каждого терапевта по психотерапевту).
Итогом же настоящей главы является вывод о том, что любые инъекции лекарственных препаратов имеют совершенно определенные показания:
1. Необходим немедленный лечебный эффект.
2. Лекарственное средство не может быть введено через рот, потому, что разрушается в желудочно-кишечном тракте или не всасывается в кровь.
3. Лекарство можно выпить, но сделать это нельзя - отсутствие сознания, рвота, или просто уже упомянутое нами детское "не хочу".
4. Конкретный лечебный эффект конкретного препарата более выражен или более продолжителен при инъекционном введении.
http://www.komarovskiy.vostok.net/books/b3-12.html#1
|
|
| IP |
|
ELA
Участник
|
| отправлено: 05-11-2006 18:32:01 | |
инфо • правка • ссылка • сообщить модератору |
цитата:
1. Уколы - неприятно, больно, страшно
статья на эту темуУ кошки боли, у собаки боли, а ребенка - обезболь!
Боль - одно из первых ощущений всякого приходящего в этот мир. Но о том, что больно не только рожать, но и рождаться, с полной определенностью начали говорить совсем недавно. Всегда считалось, что homo sapiens появляется на свет с нервной системой столь незрелой и с мозгом столь неразвитым, что ни о какой чувствительности его к боли и говорить не приходится. Кричит? Легкие прочищает. Гримаски корчит? Ничего не значащие мышечные сокращения. Ножками дергает? Рефлекторный ответ на раздражитель. Как у препарируемой лягушки.
А с раздражителями рефлекторными человеку разумному в детстве, особенно самом раннем, сталкиваться приходится немало. Одних только инъекций как минимум шестьдесят восемь. Неизбежных. Поскольку делаются они в ходе вакцинирования. Производимый время от времени забор крови на анализ - тоже процедура необходимая и "неминучая". Но дети ведь еще и болеют - без уколов тоже обходится не всегда. Есть, вы знаете, и такие, что, едва родившись, на стол хирурга попадают. Малышу же, поторопившемуся родиться, приходится переживать ежедневно по 12-15 медицинских процедур и манипуляций. И у поторопившихся сильно (месяца на 3-3,5) "набегает" за это время от ста до четырехсот этих малоприятных соприкосновений с реальностью.
А иначе как? Легкие еще слабы - без искусственной их вентиляции не обойтись. А это введение трубки в верхние дыхательные пути. Центральная нервная система координировать процессы сосания, глотания и дыхания тоже еще не в состоянии. Да и самой сосательной функции пока нет. А витамины и калории ох как нужны! Расти ведь надо, той же нервной системе формироваться и формироваться. Получается, без желудочных зондов не обойтись. То есть трубка в пищеводе. Еще питательные вещества подают непосредственно в кровь - через периферические и центральные вены. Капельница. С помощью многочисленных трубок и проводов ребенок присоединен к аппаратам, контролирующим его пульс, дыхание, регулярно проводящим анализ крови, вводящим необходимые лекарства и т. д. и т. п. Взрослому без анестезии все это вынести было бы нелегко. Но для взрослых существует множество обезболивающих препаратов. У недоношенных детей эти лекарства боль снять не могут в принципе - именно из-за неразвитости их нервной системы. А иных способов, увы, нет. Ведь до недавнего времени считалось, что пути, проводящие боль в мозг, в этом возрасте еще не сформированы.
Так что же изменилось?
Наука шагнула вперед. Появилась возможность отследить реакцию мозга младенца на болевой раздражитель. Британские медики фиксировали мозговую деятельность недоношенного ребенка в момент забора у него крови через пятку и после этой процедуры. Специальным образом обработанные снимки показали характерное изменение в этот момент кровоснабжения коры. А это означало одно: болевой сигнал до мозга доходит даже у родившихся раньше срока. Впрочем, к "открытию" этому исследователи были уже готовы - предшествовавшими исследованиями. У недоношенных младенцев в ответ на аналогичное воздействие фиксировались реакции со стороны гормональной системы, менялись дыхательный и сердечный ритмы, артериальное давление. Только многие склонны были считать это реакциями рефлекторными. При том что они в общем-то сходны с реакцией человеческого организма на опасность вообще (вспомните хотя бы о выбрасываемом в минуты опасности в кровь так называемом гормоне кролика). Смысл подобных реакций в том, чтобы дать силы от опасности бежать или ей противостоять. Но как бежать малышу с неразвитыми мышцами, подключенному к монитору и нашпигованному зондами да венозными катетерами? Хотя и вполне уже способные "дать деру" от тети в белом халате детишки пусть и ревут, но тоже никуда не бегут - мамы уговаривают, а то и держат. Желание бежать при виде шприца испытывает и достаточное количество взрослых. Даже если этот шприц не им предназначен. В медицине такие состояния называют фобиями. Фобии, развившиеся на основе боли, очень живучи. Почему?
Компетентно
Вслед за болью идет фобия
Наталья Клипина, клинический психолог:
- Воспитание терпеливости и выдержки, особенно у мальчиков, в обществе всегда приветствовалось. Бытует мнение, что организм можно приучить, натренировать переносить боль. Научной основы оно под собой не имеет. Наукой доказано: каждый новый опыт боли восприимчивость к ней повышает. Постоянно повторяющиеся, особенно в раннем возрасте, болевые ощущения могут привести к возникновению невроза или фобии. Для фобии характерно рождающееся время от времени чувство сильнейшего страха. Люди боятся разных вещей: высоты, насекомых, замкнутого пространства... И подобные страхи очень живучи. Потому что основа их - условный рефлекс. Так считает большинство российских ученых. Вспомните знаменитую собаку Павлова. Она "пускала слюну" сначала при виде пищи, а потом "при одной только мысли о ней" - реагировала на абстрактный стимул. Так и с болью. Видит человек шприц или кого-то в белом халате, или просто почувствовал запах больницы - и в душе возникает сильнейшее, абсолютно неуправляемое чувство страха. При том что человек понимает: бояться абсолютно нечего. Человек, заметьте, вполне взрослый. Так бывает с "перекупавшими медицинских вмешательств" в детстве. И время в этом случае, к сожалению, не лечит. Хотя всем известно: без регулярного подкрепления условный рефлекс угасает. Болевое подкрепление - дело иное. И фобии, особенно связанные с болью, даже и не подкрепляясь явно, могут длиться годами.
Как быть? Использовать все имеющиеся возможности избавить ребенка от боли. В массовом порядке малополезный этот опыт дети получают во время прививок. Сегодня есть реальная возможность его исключить. Это обезболивающая мазь и обезболивающий пластырь на основе давно известных и давно применяемых анестетиков. При необходимости она может сделать безболезненным вмешательство не только на поверхности кожи, но и в тканях на глубине 12 миллиметров. Средство нетоксично даже для грудных детей, исключая разве что новорожденных - велик риск передозировки.
Правда, говорить, что для российской педиатрии применение ее характерно, пока еще рано. Но вот в Швеции, во Франции без них не обходится ни одна инъекция, ни одна прививка.
Конституция обязывает
Александр Румянцев, профессор, главный педиатр Москвы, главный гематолог России, директор Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава:
- Особенность новорожденных в том, что боль вызывает реакцию всего организма. И это более вредно, чем реакция локальная. И, ко всему прочему, способствует формированию психологической и даже психической реакции на все, что связано с медицинским вмешательством. А ведь в первый год жизни ребенок подвергается врачебным осмотрам как минимум 32 раза. Прибавьте прививки, как минимум, два анализа крови. А дети еще и болеют. Но сегодня вы вполне можете требовать от медиков мер по защите вашего ребенка от боли. Да что там можете! Вы просто обязаны - по Конституции. В ней ведь записано, что родители обязаны заботиться о здоровье своих детей. А еще она декларирует право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь. Другой вопрос, что сегодня медперсонал обезболивать инъекцию не обязан. Но это вопрос чисто технический. Это, смею надеяться, очень близкая перспектива. А пока об обезболивании можно позаботиться самим. Мазь, о которой упоминала доктор Клипина, в аптеках есть. Правда, только в рецептурных отделах. Но теперь вы о ней знаете и можете попросить вашего доктора выписать рецепт.
http://health.rambler.ru/patref/?id=21851 |
|
| IP |
|
|